Formular de inscriere: Titlul (*) Nume (*) Prenume (*) Oras (*) Tara Telefon mobil (*) Mail (*) Date privind facturarea Nume/prenume sau denumire societate (*) Adresa (*) CNP (pt raportare la CMR si facturare)(*) CIF (in cazul persoanelor fizice scrie 0)(*) CUIM*(pt raportare la CMR – non-medicii sau medicii rezidenti scriu 0)(*) Sunteti licentiat/autorizat sa prescrieti (medic) sau sa administrati (asistent medical) medicamente pe baza de reteta?(*) Legislatia EU, nationala si regulile de practica interzic promovarea medicamentelor pe baza de prescriptie medicala publicului larg (pacienti, organizatii de pacienti) si celor care nu sunt licentiati/autorizati sa prescrie sau sa administreze medicamente ce se elibereaza pe baza de reteta. (Medicines for Europe Code. Art. 4.1. Non-promotion of prescription-only Medicines si art. 13 b Norme metodologice pentru evaluarea si avizarea publicitatii medicamentelor de uz uman aprobate prin Ordinul nr. 194/2015 ) DaNu Categorie profesionala(*) MedicPsihologAsistent medicalKinetoterapeutAlta Alta categorie Specialitate (*) NeurologieNeurologie pediatricaNeurochirurgiePediatrieMedicina de familiePsihiatriePsihiatria copilului si adolescentuluiNeurofiziologieNeonatologieAlta Alta specialitate (non-medicii scriu 0) Grad profesional(*) Medic rezidentMedic specialistMedic primarAsistent medical generalistAsistent medical principalPartener Interes clinic sau de cercetare in Epilepsie (descrieti)(*) DECLARATIE privind prelucrarea datelor cu caracter personal, conform: - Regulamentului (UE) 2016/679 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circutatie a acestor date si de abrogare a Directivei 95 /46/ CE (Regulamentul general privind protectia datelor) si Directivei (UE) 2016/680 referitoare la protectia datelor personale in cadrul activitatilor specifice desfasurate de autoritatile de aplicare a legii. Prin prezenta, subsemnatul cu domiciliul in cunoscand prevederile Regulamentului si Directivei mai sus mentionate, in calitate de participant la evenimentul Conferinta Nationala SRIE, Editia XVIII, declar: sunt de acordnu sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal in orice mod, respectiv ca datele mele personale sa fie transmise catre Colegiul Medicilor din Romania pentru eliberarea certificatului de participare. sunt de acordnu sunt de acord ca datele mele personale se fie folosite de catre SRIE pentru informarea mea cu privire la evenimentele care vor avea loc in viitor. sunt de acordnu sunt de acord ca fotografiile si inregistrarile video efectuate de catre organizatori in cadrul evenimentului,, in care apare si subsemnatul (a), sa fie postate pe pagina/site-ul SRIE, pe www.ilae-romania.ro, www.conferinta-srie.ro si prin orice alte modalitati de difucare media sau tiparite. sunt de acordnu sunt de acord ca datele de conectare la aplicația/platforma educațională utilizată pentru participare la cursurile online: nume de utilizator și parolă de acces – sa fie folosite exclusiv de catre mine si ma angajez sa nu le divulg altor persoane ma angajez sa nu inregistrez materialele prezentate / afisate / difuzate in cadrul evenimentului la care particip si prin urmare nici sa nu folosesc datele la care voi avea acces fara consimtamantul prealabil scris al SRIE, cunoscand ca inregistrarea evenimentului este un drept rezervat exclusiv organizatorilor. ma angajez sa respect confidentialitatea tuturor informatiilor declarate de catre participanti in mod expres ca fiind confidentiale, conform Directivei (UE) 2016/943 – protecția know-how-ului și a informațiilor de afaceri nedivulgate (secrete comerciale) împotriva dobândirii, utilizării și divulgării ilegale. sunt de acordnu sunt de acord ca in cazul in care voi participa la prezentul eveniment cu materiale de orice fel, pe care le voi prezenta auditoriului, respectiva inregistrare, video sau audio, atat in ceea ce priveste materialul prezentat cat si imaginea subsemnatului(ei), sa poata fi folosite ca materiale de constientizare sau informare privind epilepsia si sa fie distribuite prin orice modalitati de difuzare media (Facebook, televiziune, radio, ziare, youtube, site SRIE, etc.) de catre SRIE (Societatea Romana Impotriva Epilepsiei) si alte asociatii (inclusiv asociatii de parinti, pacienti) sau persoane care au legatura cu sfera epilepsiei , cu care SRIE deruleaza colaborari. Δ
